>结核病的治疗

结核化疗在控制结核中起决定性作用。合理的化学疗法可以消除病灶中的细菌,并最终实现康复。休息和营养疗法仅起到辅助作用。

一、抗结核化学疗法(简称化学疗法)

(一)化疗原理

化学疗法的主要作用是缩短感染期,降低死亡率,感染率和患病率。对于每位特定患者,为了实现临床和生物学治愈的主要措施,合理化疗是指尽早,结合,适当,定期和充分使用敏感性药物治疗活动性肺结核的原则。所谓早期,主要是指对患者的早期治疗,一旦发现并确认立即给予治疗;联合用药是指根据病情和抗结核药的特点,两种或两种以上药物联合使用,以增强并保证疗效;适量是指不同的情况,不同的人规定不同的剂量。规律性即使患者必须严格遵循化疗方案规定的用药方法,定期坚持治疗,不要随意更改方案或无故停药,也不要随意中断用药;整个疗程意味着患者必须遵循该方案。处方的疗程坚持整个疗程,短期疗程的化疗通常持续6到9个月。一般而言,新治疗的患者均按照上述原则进行治疗,疗效高达98%,复发率小于2%。李高峰,云南省肿瘤医院胸外科

活动性肺结核是化疗的指征。长期的硬结不需要化学疗法。对于一些硬结和痰阴性的患者,可以观察到一个阶段。如果X射线病变不活跃,痰液仍为阴性,并且没有明显的结核中毒症状,则不需要化学疗法。

1、早期,合并,适当,规则和完全用药的病灶处于渗出期,或干酪样坏死,甚至形成空腔。病变中的结核病细菌以A类细菌为主,具有强大的生长和代谢能力。抗结核药通常具有最大的杀菌作用。病变的局部血液供应丰富,药物浓度也适当,这有助于促进炎症成分的吸收,缩小或封闭腔,并变成阴性痰细菌。因此,早期对活动性病变进行合理的化疗是令人满意的。实验表明,肺部每1g奶酪灶或腔组织中大约有106-1010个结核菌。从未接触过抗结核药物的结核菌易感性并不完全相同。由于基因突变,在105至106个结核病细菌中,约有1个可能对异烟肼或链霉素耐药。同时,在1011种结核病细菌中,只有1种对两种药物都有抗药性,对3种药物有抗药性的细菌甚至更少。可以看出,如果使用单一药物治疗,尽管可以消除一些敏感细菌,但少数耐药菌仍可能继续繁殖,最终耐药菌将占主导地位。两种以上药物联合使用,可减少耐药菌,且效果优于单一药物。

药物的剂量应适当,药物的量应不足,组织中的药物应达到有效浓度,细菌容易产生继发性耐药。剂量过大容易产生不良反应。结核菌生长缓慢,有时仅偶尔繁殖(B,C菌群),因此该药物应在体内长时间保持有效浓度。在整个疗程中定期服药,但要及早停止服药,是化疗成功的关键。2、在常规剂量下,血液中的药物和结核血(包括巨噬细胞)的浓度达到了试管中最小抑菌浓度(MIC)的10倍以上,否则只能抑菌。常规量的异烟肼和利福平在细胞内外均可达到该水平,被称为完全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂,但是链霉素可以在弱碱性环境中发挥最大作用,并且很少渗入吞噬细胞,并且对细胞内结核菌无效。尽管吡嗪酰胺可以穿透吞噬细胞,但仅在酸性环境下才具有杀菌作用,因此两者都只能用作半杀菌剂。乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠等都是抑菌剂,药物浓度不能超过常规剂量的MIC的10倍以上,如果增加剂量,则容易发生不良反应。

早期病变中的大多数结核菌在细胞外。此时,异烟肼的杀菌作用最强,其次是链霉素。炎症会导致组织的局部pH下降,减慢细菌(C菌群)的代谢,某些在细胞中被吞噬的结核菌(B菌群)都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀死此类残留细菌(B植物群)将有助于减少将来的复发。

([二)化学疗法

1、传统上使用“标准”化学疗法和短程化学疗法12到18个月,称为“标准”化学疗法,但是由于治疗过程长,许多患者无法完成它,而且疗效不佳是有限的。自利福平问世以来,它已与其他药物联合使用,并且发现6到9个月的治疗(短程化疗)与标准化疗具有相同的作用。因此,短程化疗目前被广泛使用,但该方案必须包括两种杀菌药物。烟酸和利福平具有很强的杀菌作用(对A菌群)和杀菌作用(对B和C菌群)。

结核_脊椎结核_乳腺结核

2、。间歇性药物治疗和两阶段药物治疗实验表明,与细菌接触数小时后,结核菌的生长通常会延迟几天。因此,每周3次常规药物(间歇性药物)可达到与每日药物相同的效果。在开始化疗,每天服药(强化阶段)和每周3次间歇性药物治疗(巩固阶段)的1到3个月内,其效果与每天服药基本相同,这有利于监测药物并确保完成整个化疗过程。每周3次间歇治疗时,仍应合并使用,每次可适当增加异烟肼,利福平,乙胺丁醇的剂量;但是链霉素,对氨基水杨酸钠,乙基有许多不良反应,如硫代异烟酰胺,每次不应增加剂量(表一)。

3、监督抗结核药物的使用至少半年,有时长达一年半,并且患者经常会难以坚持。医务人员尤其需要按时监督用药,加强就诊和获得患者的配合。在强化阶段,如果每天给药一次,则可形成峰值血药浓度,这比每日分药更有效,对患者方便,增加了患者对药物的依从性并完成了整个过程。

([三)抗结核

理想的抗结核药物具有杀菌,杀菌或抑菌作用强,毒性低,不良反应少,价格低廉,使用方便,药源充足的特点。该药经口服或注射浓缩后对血液有效,可渗透到吞噬细胞,腹膜腔或脑脊液中,作用迅速持久。

1、异烟肼(H)具有强大的杀菌力,口服,不良反应少,价格低廉的优点。其功能主要是抑制结核脱氧核糖核酸(DNA)的合成并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后,它会迅速吸收,渗透到组织中,并穿过血脑屏障,杀死细胞内外的活动或静态结核病。胸水,干酪样病变和脑脊液中的药物浓度也很高。成人通常的剂量是每天口服300mg(或每天4-8mg / kg),一次口服;儿童每天5-10mg / kg(每天不超过300mg)。对于结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核,可以适当增加剂量(当剂量增加时,周围神经炎可能会变得复杂,维生素B6可以每天预防300mg;但是大剂量维生素B6也会影响维生素B6的疗效)异烟肼,因此使用在正常剂量的异烟肼中,无需添加维生素B6)。缓解急性毒性症状后,可以恢复常规剂量。异烟肼通过体内乙酰化作用和速乙酰化通常是个体差异,快速乙酰化化学家的血浆浓度较低,并且有人认为间歇给药期间必须增加剂量。

常规剂量的这种药物很少引起不良反应,偶有周围神经炎,中枢神经系统中毒(兴奋或抑制),肝损害(血清丙氨酸转氨酶升高)等。单独使用异烟肼3个月,耐药率高痰细菌的比例可以达到70%。

[p]2、 Rifampin(R)是利福霉素和广谱抗生素的半合成衍生物。它杀死结核菌的机制是抑制细菌的RNA聚合酶并阻碍其mRNA的合成。利福平对结核菌(A,B,C组)有影响,结核菌具有旺盛的细胞内和细胞外代谢能力,偶有繁殖,并经常与异烟肼合并使用。成人每天空腹服用一次口服450至600毫克。该药物具有轻度的不良反应,除了胃肠不适,流感综合症和偶发的短暂性肝损伤。长效利福霉素衍生物,如利福喷丁(DL473))在人体中的半衰期较长结核,每周口服一次。效果类似于每天服用利福平。螺旋哌啶和利福霉素(安沙霉素,LM427,利福布汀)在某些对其他抗结核药物(如鸟分枝杆菌)无效的菌株上比利福平更有效。

[p] 3、链霉素(S)是一种广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌具有杀菌作用,可干扰结核菌的酶活性并阻碍蛋白质合成。它对细胞中的结核菌影响较小。剂量:成人每天肌注1克(50岁以上或肾功能受损者0.5〜0.75g)。每周两次间歇治疗,每次肌肉注射1g。孕妇慎用。

链霉素的主要不良反应是第8颅神经损伤,表现为头晕,耳鸣,耳聋,严重者应及时停药,严重者不应使用肾功能受损。其他过敏反应包括皮疹,剥脱性皮炎,药物发烧等。过敏性休克很少见。单独使用时很容易产生耐药性。尽管其他氨基糖苷类抗生素,例如卡那霉素,卡普霉素,紫霉素等,也具有抗结核作用,但效果不如链霉素,并且具有相似的不良反应。

4、吡嗪酰胺(Z)可以在酸性环境中杀死吞噬细胞中的结核菌。剂量:1.每天5g,分3次口服,偶尔会出现诸如高尿酸血症结核,关节痛,胃肠道不适和肝损害等不良反应。

5、乙胺丁醇(E)对结核菌具有抑菌作用。当与其他抗结核药合用时,可以延缓细菌对其他药物的耐药性。剂量:25mg / kg,每天口服一次,8周后改为15mg / kg。优点是几乎没有不良反应和偶尔的胃肠道不适感。剂量过大,会引起起球后视神经炎,视力下降,视野缩小,中枢性失明等,一旦停药就可以恢复更多的生命。

6、对氨基水杨酸钠。P是一种抑菌药,与链霉素,异烟肼或其他抗结核药合用西藏快3 ,可延缓对其他药物的耐药性。它的抗菌作用可能在结核叶酸的合成过程中与对氨基苯甲酸(PABA)竞争,并影响结核细菌的代谢。用法用量:成人每天8-12g,每2至3次口服一次。不良反应包括食欲不振,恶心,呕吐和腹泻。饭后服用这种药可以减轻胃肠道反应。也可用于在黑暗中每天在500ml 5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注12g,并将在1个月后口服。

([四)化学疗法程序

根据疾病的严重程度,是否存在痰细菌和细菌耐药性以及经济状况,药物供应等,选择化疗方案。无论选择哪种方法,都必须遵守上述化学疗法的原理才能有效。

1、在没有抗结核药物治疗的初始治疗方案中,一些痰涂片对结核呈阳性(涂片呈阳性),病情严重且具有传染性;有些是阴性的,并且病变面积不大亚博直播 ,所用化学疗法的强度也不同。

对于新治疗的涂片阳性病例,无论培养是否阳性,都可以采用基于异烟肼(H),利福平(R)和吡嗪酰胺(Z)组合的6个月短程化疗方案用过的。痰液细菌常迅速变为阴性,治疗过程短,便于后续管理。

(1)密集期的链霉素(或乙胺丁醇),异烟肼,利福平和吡嗪酰胺,每天一次,每天一次;接下来的4个月继续吸烟,每天一次肼,利福平,表示为2S(E)HRZ / 4HR。

(2)也可以在合并期间每隔一天(即每周3次)服用2S(E)HRZ / 4H3R3。(右下角的数字是每周的药物数量)

(3)也可以在整个过程中间歇给药,表示为2S3(E3) H3R3Z3 / 4H3R3。

(4)异烟肼,链霉素和对氨基水杨酸钠(或乙胺丁醇)用于强化治疗阶段,在巩固阶段使用2种药物治疗10个月,而2HSP(E)/ 10HP(E)表示

(5)异烟肼和链霉素在强化期使用1个月,巩固期使用11周,每周两次,表示为1HS / 11H2S2。

以上(1),(2),(3)是短程化疗方案,(4),(5)是“标准方案”。如果条件允许,请尝试使用疗程化疗方案。

对于新治疗的涂阴和培阴患者极速快车 ,除粟粒性结核病或明显有新社交孔的患者外,可采用以下化疗方案:①2SHRZ/ 2H2R2; ②3H2R2Z2/ 2H2R2(整个课程每隔一天申请一次); ③1SH/ 11HP(或E)。

对于新治疗的患者,国际结核和肺病联合会建议了一项适合于全国性结核病预防的化学计划(表二),可以在制定治疗计划时作为参考。

2、复治方案的初始化疗是不合理的,结核菌发展为继发耐药性,痰菌继续为阳性,这种病持续存在并重复发生。对于再治疗病例,应选择组合的敏感药物。药物敏感性测试有助于选择药物,但需要花费很长时间,而且成本更高。临床上,根据患者过去的用药情况,选择过去从未使用过的药物或定期与药物联合使用的药物(也许病原菌仍对它们敏感),另一计划是将两种或两种药物联合使用以上敏感药物。

对于再治疗病例,通常可以使用以下方案:

([1) 2S(E)HRZ / 4HR,监督化学治疗并确保定期用药。在6个月疗程结束时,如果痰细菌未变为阴性,则巩固期可延长2个月。如果延长治疗时间,痰液仍然存在。如果细菌继续呈阳性,则可以使用以下再治疗方案。

乳腺结核_脊椎结核_结核

(2)对于最初的常规治疗失败的患者,可以使用2S3H3Z3E3 / 6H3R3E3。

(3)慢性排泄患者可以将敏感的一线药物与二线药物联合使用,如卡那托毒素(K),乙硫酰胺(1321Th),环丙霉素(Cp),应密切观察药物不良反应,疗程为6-12个月,氟喹诺酮类药物具有中度抗结核作用,对常规药物产生抗药性者可加用联合疗法,如果瘘管变阴性,可能是严重的不良反应都是停药的迹象。

(五)疾病状况和疗效评估,治疗失败的判断

1、众所周知,根据疾病的活动来评估病情和疗效的方法可分为晚期,吸收改善和稳定期。通常,吸收期和稳定期是病情的改善,而进展期是病情的恶化。该判断应基于对临床症状,X线指征和细菌排泄的综合分析。

(1)临床症状:注意观察中午是否出现低烧,盗汗,食欲不振,全身肥胖,体重减轻等结核病恶化及其程序变化的症状。减少或消失症状表明症状有所改善;如果症状明显或从轻到重,则表明病情已恶化;此外,呼吸道症状如咳嗽,痰,咯血等也可作为参考。

(2) X线检查:它是判断病情必不可少的指标,是监测疾病结果的重要依据。对于无明显临床症状的患者,主要使用X线检查。射线可以确定病变的位置,在比较之前和之后可以观察到范围,性质和动态变化;云状浸润性病变吸收,消散和缩小;或者变成密度增加,边界清楚的增生性病变,例如如纤维化和钙化;原始的空隙缩小和闭合等意味着改善或恢复;相反,从增生性病变变为渗出性病变,或浸润性病变扩展,支气管扩散或急性和亚急性血液学扩散发生,干酪样坏死病灶的出现,空化等。所有这些都是病情恶化的表现。

(3)痰细菌:肺结核患者的痰是否排泄是判断疾病进程和评估疗效的重要指标,而痰检的特异性受人为因素的影响较小。痰细菌继续呈阳性,则为开放性肺结核,表明疾病活动程度高,是结核感染的社会来源,对周围人群构成威胁,经反复检查发现,其量结核病率低或呈阴性,表明有一段改善期;例如至少每月检查一次痰如果连续数月呈阴性,则表明它已进入稳定阶段,此后,如果细菌排泄再次发生,则是疾病恶化的表现,红细胞沉降率的加快表明该疾病是活跃的并且在恶化;但是活跃的结核病并没有红细胞沉降率增加,病情好转,稳定患者的红细胞沉降率基本正常。

2、治疗失败,并且痰菌在治疗过程结束时未能变为阴性,或在治愈期间变为阳性。 X射线显示病变未吸收,稳定并进一步恶化,表明治疗失败并形成了所谓的难治性结核病。调查其病因,除了感染抗药性肺结核,不规则用药,间歇用药或单一疗法外,一些患者对化学疗法药物过敏,不能使用化学疗法药物或由于化学疗法药物的严重不良反应而难以坚持治疗。免疫力低下(感染艾滋病毒)和身体素质差等因素。

耐药结核病(DR-TB)尤其是多药耐药结核病(MDR-TB)的流行很严重,抗结核病治疗面临新的挑战。 1994年,世界卫生组织和国际抗结核联盟启动了一项抗结核药物耐药性监测的全球计划。三年工作的结果表明博亚体育 ,在代表世界人口20%的五大洲的35个国家中进行的监测发现,耐双HR的耐多药结核病占2%至14%,其中大多数是二手多药由人为因素引起的耐药性,例如单药,不规律和不合理的联合治疗。在结核病控制薄弱的国家,主要的多药耐药性也在上升。一旦发生耐药性结核病,所用的化学治疗药物价格昂贵,疗效不佳且具有严重的不良反应。治疗费用可能是新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案,采取综合防治措施,提高机体免疫功能,将有助于预防耐药结核的发生。

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为有效预防治疗失败,必须正确制定化疗方案,患者应在监督下坚持早期,适当,定期和全过程组合敏感药物。仅当发生严重的不良反应或已确认细菌已产生耐药性时,才应更改新的化疗方案。新计划应包括两种以上的敏感药物。

二、对症治疗

([一)中毒症状

结核的毒性症状通常在有效的抗结核治疗后的1至1周内消失,并且通常不需要特殊的治疗。干酪性肺炎,急性粟粒性结核,伴有高烧的结核性脑膜炎和其他严重的结核中毒症状,或结核性胸膜炎伴有大量胸腔积液,应卧床休息并尽快使用抗结核药。可以使用糖皮质激素(通常泼尼松,每天15-20 mg,口服3到3次),同时使用有效的抗结核药物来减少炎症和过敏反应,促进渗出液吸收并减少纤维组织的形成和胸膜粘连。当毒性症状缓解时,泼尼松的剂量逐渐减少,药物在6至8周停药。糖皮质激素对所形成的胸膜的增厚和粘附没有影响。因此,在有效的抗结核治疗的基础上应谨慎使用。

([二)咯血

如果痰中仅有血液或少量咯血,对症治疗是主要治疗方法,包括休息,止咳,镇静和常用药物,如戊妥韦林,图根粉,可待因,卡巴胆碱(安洛雪) )等待。身体虚弱和肺功能不全的老年人应谨慎使用强效镇咳药,以免因抑制咳嗽和呼吸中枢逆转而导致窒息,以免血液凝结。应排除其他引起咯血的原因,例如二尖瓣狭窄,肺部感染,肺梗塞,凝血功能障碍和自身免疫性疾病。

中度或重度咯血应使用严格的卧床休息,胸部应放置冰袋,血液应备用。采取侧卧姿势,轻轻咳嗽气管中积聚的血液。将垂体后叶素10U加入20-30ml生理盐水或葡萄糖溶液中,缓慢静脉内注射(15-20分钟),然后在500ml 5%葡萄糖溶液中以10-40U静脉注射进行维持治疗。垂体具有收缩小动脉的作用,包括心脏的冠状动脉和毛细血管,减少肺血流量,从而减少咯血。该药物仍然可以收缩子宫和平滑肌,因此不应用于患有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病和孕妇的患者。注射太快会引起恶心,便秘,心,肤色苍白等不良反应。

如果咯血量过多,则适当的输血可能是适当的。如果止血不止,可通过支气管镜检查发现出血部位,并局部滴注去甲肾上腺素2〜4mg + 4℃生理盐水10〜20ml。或使用支气管镜放置Fogarty球囊导管(外径1mm,膨胀0.5〜5.0ml)以阻塞出血部位以止血。此外,Kinoshita方法可用于通过支气管镜灌洗来止血凝血酶或纤维蛋白原,如有必要,应做好充分的准备以进行抢救。对于复发性大咯血,上述方法无效,对侧肺无活动性疾病,肺功能储备尚可,无明显禁忌症,出血部位明确时可考虑行肺叶切除和节段切除。

咯血窒息是咯血和坏死的主要原因。必须严格预防,并积极做好救援准备。咯血窒息之前的症状包括胸闷,呼吸窒息,嘴唇和指甲发紫,面色苍白,出汗冷淡和易怒。在营救措施中,应采取特殊的注射措施以保持呼吸道通畅。俯卧,头部低下,脚高45度,俯卧,轻轻拍打背部以迅速排干血液,并尽快挖出或吸出口腔,咽部,喉咙和鼻子中的血块。必须使用刚性支气管镜进行抽吸,气管插管或气管切开术以缓解气道阻塞。

三、外科治疗

结核病的治疗中很少使用手术。当难以区分大于3 cm的肺结核和肺癌,复治后的单侧纤维性厚壁腔,长期药物治疗不能使痰液阴性或单侧支气管扩张性肺损伤,功能丧失和复发时对于咯血或继发感染的患者,可以进行肺叶或肺切除术。当结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘通过药物治疗无效且在同一侧患有活动性结核时,建议进行大叶胸膜切除。外科手术的禁忌症包括:活动性支气管粘膜结核,那些不在切除范围内的人,一般情况较差或明显的心,肺,肝和肾功能不全。

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